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¿Toma medicamentos habitualmente?*
 

¿En caso afirmativo, ¿podría indicar cuáles?


¿Ha tenido alguna vez problemas de adicción?
 

¿En caso afirmativo, ¿podría indicar cuáles?

¿Continúan en la actualidad?
 


¿Está en tratamiento psicológico o psiquiátrico?
 

¿En caso afirmativo, ¿podría indicar los motivos?

Igualmente, indique si su terapeuta conoce su interés por el curso*
 


¿Ha tenido problemas de epilepsia o brotes psicóticos alguna vez?
 


¿Cuáles son sus tres principales objetivos en este programa?


¿Hay alguna otra cosa que quisiera preguntar o comentar en relación con este curso?


Otra información





¿Cómo nos conoció?


En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999, de 13 de diciembre, el titular declara ser mayor de edad y otorga su consentimiento para el tratamiento de los datos personales que le conciernen incluidos en un fichero mixto, denominado PACIENTES Y/O FORMACION, debidamente inscrito en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos, con la finalidad de poder prestarle los servicios requeridos, así como para informarle de aquello que considere de su interés. Dichos datos personales no serán cedidos a ningún tipo de organización, ni pública ni privada, quedando bajo la plena responsabilidad de Beatriz Muñoz Álvarez, responsable de los ficheros.

Si desea ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, póngase en contacto con el despacho de José Luis López Cantal, Gran Vía de Colón, 29. C.P. 18001 Granada o a través del formulario de contacto disponible en la página web con dirección URL http://www.mindfulnessgranada.es/contactar

El consentimiento para el tratamiento o cesión de los datos tiene siempre carácter revocable.
Igualmente, el abajo firmante declara que ha sido informado del carácter obligatorio o facultativo de su respuesta a las preguntas que le han sido planteadas, de las consecuencias de la obtención de sus datos personales y de la negativa a suministrarlos.

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"Acepto las condiciones y términos legales de las políticas de cancelación y protección de datos"

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